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Commentaires (PAI à joindre, TDAH, HPI, ou autre,…)

Situation Familiale

Situation des parents

Parents mariés / pacsés / concubins (vie commune)

Parents séparés / divorcés

Parent unique (Autorité parentale exclusive) Je suis le seul représentant légal de l'enfant (filiation unique, parent décédé, retrait officiel des droits de l'autre parent).

Existe-t-il un jugement officiel ou une convention homologuée (Juge aux Affaires Familiales, divorce par consentement mutuel) fixant les modalités de garde ?

Oui

Non

Téléchargement dExtrait du jugement de justice : Merci de téléverser uniquement les pages mentionnant : l'exercice de l'autorité parentale, la résidence de l'enfant et les modalités de récupération (droits de visite)’un fichier

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Consignes particulières ou restrictions (optionnel)

Attestation d’accord parental co-signée : En l'absence de jugement, merci de téléverser une attestation sur l'honneur signée par les DEUX parents autorisant l'inscription de l'enfant à l'ACM et précisant qui est autorisé à le récupérer.

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Veuillez téléverser un justificatif officiel (page "filiation" du livret de famille si l'autre parent n'a pas reconnu l'enfant, extrait d'acte de décès, ou décision de justice spécifiant l'autorité exclusive).

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Information légale : Sauf décision de justice explicite téléversée dans ce dossier, l'autorité parentale demeure conjointe. L'ACM Amalgam est légalement tenu de confier l'enfant à l'un ou l'autre de ses parents si ceux-ci se présentent, conformément à l'article 372 du Code civil.

Autorisations

J’autorise l’accueil jeunesse de Larra à m’envoyer des informations par mail (planning, information inscription...)

Oui

Non

J’autorise l'association, à transporter mon enfant pour effectuer les trajets liés aux activités de l’Accueil jeunesse de Larra

Oui

Non

Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la structure à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Je déclare avoir été informé(e) de l’intérêt pour les responsables légaux de souscrire à une assurance responsabilité civile couvrant les activités de l’accueil jeunesse de Larra.

Je m'engage à communiquer toute modification des éléments ci-dessus dans les plus brefs délais.

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